成長・指導・育成 介護

介護記録には書き方があります【テンプレを用意しています】

 
 
 

しん
みなさん、こんにちは。
投稿者のしんです。

 
 
 
私は、新卒で特別養護老人ホームに入社しました。
 
その後かれこれ10年以上、介護現場で働いています。
 
2年~3年で、1つの部署を異動してきました。
 
特別養護老人ホーム、グループホーム、ショートステイをこれまで経験し、今に至ります。
 
 
 
今後のキャリアとしては、「しろくま介護ナビ」を利用して、在宅施設のサービスを経験していく予定です。
 
日本の介護の現状と課題を、施設介護の観点から学びたいと思っております。
 
 

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介護をするうえで、「人間関係」の悩みは、必ずつきまといます。
 
私は、長年、介護現場で多くの失敗をしてきました。
 
その経験を通して、お伝えできることがあります。
 
こちらの記事で少し楽になると思います(^^)
 
心が軽くなる
人間関係で悩まれている方へ

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介護の仕事は、直接ご利用者と関わる介助だけではなく、記録というものがあります。
 
日々のご利用者の様子を記録したり、行事や事故の際に書く報告書など。
 
さまざまな場面で文章を書く能力が必要になります。
 
 
 
 
記録に苦手意識を持たれている方も多いのではないでしょうか。
 
お恥ずかしいですが、過去の私もそうでした。
 

  • 「どうやって書いたら良いんだろう」
  • 「記録にすごく時間がかかってしまうな」

 
こう思いながら記録というものに向き合っていました。
 
 
 
どう書けば相手に伝わるのか。
 
この記事では、これまでの私の経験を通してお伝えしていきます。
 
 
 
 

介護記録には書き方があります【テンプレを用意しています】

 
 
 
介護職にとって、記録はとても大切です。
 
誰が見ても分かりやすい文章を書くということは、相手にどうやって伝えると分かりやすいか。
 
これを考えることになります。
 
 
 
これはコミュニケーションにも同じことが言えます。
 
相手が正しい情報を受け取りやすい形にして届ける。
 
 
介護職にとって文章を書く能力は、同時にコミュニケーション能力があげることができるようになります。
 
 
 

記録はどうして大切なの?【記録を書く意味】

  • 記録が大切な理由は下記になります。
  • 職員間の情報共有
  • ご利用者の状態把握
  • ご家族や関係職種への情報提供
  • 事故や訴訟などの万が一の事態の時の証拠

 
 
記録には多くの意味があります。
 
介護職は1人ではできません。
 
必ずチームで行います。
 
毎日、常に全職員と一緒に働くことはないので、あなたがしている仕事内容は他の職員は知りません。
 
逆に他の職員がどういう介護を普段しているのか、あなたも知らないと思います。
 
 
どういう介護をして、その時のご利用者の反応はどうだったのか。
 
 
記録には、自分達が知らない時間に利用者が何をしていたのかを知るという目的があります。
 
 
 
また、事故を防ぐという意味でも大切になります。
 
自分の知らないところで起こった事故が、どういう経緯で起こったのか。
 
これを職員間で共有しておかないと、また同じ事故が起こったり、それ以上に重大な事故が起こる可能性もあります。
 
 
 
最近では、介護訴訟などの裁判も増えてきています。
 
そういう場合、記録が唯一の証拠になります。
 

注意ポイント

記録は自分達の身を守るためにも必要なことになります!

 
 
 

介護記録の書き方のコツをお伝えします

 
 
 
介護記録がうまく書けないと感じている方は下記の壁を感じておられることが多いです。

  • 何が重要で何を書けば良いか分からない。
  • 書く内容は分かるが書き方が分からない。
  • 他の職員にも見やすく書く方法が分からない。

 
主にこの3つのいずれかに当てはまるのかな思います。
 
それでは、順番に説明していきます。
 
 

何が重要で何を書けば良いか分からない方へ

これは何について書くかにもよりますが、まずはその記録は誰と情報を共有したいのか?
 
この視点は必要です。
 
それはなぜか?
 
どの職種が見るかによって、書き方が変わるからです。
 
介護分野では、介護・医療・栄養・リハビリ・ケアマネ等さまざまな職種の方がおられます。
 
 

食事の様子を例に出して説明します

それぞれどの職種の方がどういう視点で、記録をみていると思いますか?
 
ざっとこんな感じです👇

  • 介護:食事の様子全般
  • 医療:食事や水分が摂取できているか?(体調管理面)
  • 栄養:栄養がしっかりとれているか?(栄養面)
  • リハビリ:何が問題で食べにくそうにしているのか?(体の機能面)

 
上の説明はおおまかに書いていますが、誰と情報を共有したいのかを意識しましょう。
 
記録が全職種が基本的に確認します。
 
そのため1つだけの情報だけではいけないということになります。
 

  • 食事をどんな表情で食べておられたのか?
  • 食べにくそうにされていなかったか?
  • ムセたり、咳き込んだりされてなかったのか?
  • 食べこぼしが多くなかったのか?


 

注意ポイント

記録を書く際には、書かなければいけないポイントを押さえることが重要です!

 
 
 

書く内容は分かるが書き方が分からない方へ

記録は分かりやすいものを書かないといけないので、長すぎる記録はNGです。
 
まずは、書かないといけないポイントを箇条書きで書いてみましょう。
 
上で説明した、「各職種の方がどこを重視して記録を見ているか」に沿って書き出してみて下さい。
 
書き出す箇条書きは、1つの記録だいたい3~5個くらいが良いと思います。
 
 
ポイントを書きだしたら、あとはそれを文章としてつなげるだけになります。
 
 

他の職員にも見やすく記録を書く方法が分からない方へ

文章を書くときは、下記の順番に書いてみて下さい。
 
記録を書く時のテンプレにしてもらうことができます。
 

記録の書き方のテンプレ
  1. ご利用者が置かれている状況・環境
  2. 職員がとった行動
  3. 職員の行動に対する反応・結果

 
この3つの項目を順番に書くことで、見やすい記録を書くことができます。
 
 

例:食事中ムセが多い方の記録

➀食堂の椅子に座り食事を食べている。水分を口にするたびにムセ込みがみられる。
➁声をかけ、水分にスプーン1/3程のトロミをつける。
➂その後はムセ込みなく、水分を完飲する。

 
 

例:排泄介助の際お腹に下着のゴムの部分があたり赤くなっている。

➀排泄介助に介入する。本人の腹部に下着の跡がついており、赤くなっているのを発見する
➁「この部分、痛くないですか?」と本人に声かけする。
➂職員に「ちょっとヒリヒリするねー」と話す。
➁リハビリパンツのサイズをMからLに変更する。
➂「これならちょっと楽やわ」と笑顔で話する。皮膚状態について看護師に報告する。
 
 
 

他の職員の記録を参考にしよう!【これが一番の近道です】

何をどういう風に書いたら良いのかが、ある程度理解できたら他の職員の記録をみてみましょう。
 
どういう風に書いているのか。
 
これらを参考にすることは、記録上達の一番の近道と言えます。
 
また、「なぜこの内容を書いているのか?」疑問に思った場合は、その職員に直接相談してみても良いと思います。
 
 
 

最後にみなさんにお伝えしたいこと

この記事では、記録の書き方について書いてきました。
 
いかがだったでしょうか?
 
 
 
記録を書く時には、必ず第3者がこれを読んでわかるのか?ということを常に意識しなければいけません。
 
長すぎてもNG。短すぎて情報がないのもNG。
 
この記事で説明した「書き方のテンプレ」に当てはめると、以前に比べると記録が書きやすくなると思います。
 
 
 
最初は苦手だなと感じていても、少しずつできるようになるので心配しなくて大丈夫です(^^)/
 
 

しん

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